ASYMETRIA A KONTUZJE
Kontuzje, kontuzje kontuzje…. Jak to jest, że mamy dostęp do GPS’ów i innych nowinek technologicznych a kontuzji i urazów (w piłce nożnej) jest coraz więcej? Jeżeli pracujesz w grach zespołowych to ten artykuł jest w szczególności dla Ciebie. Zanim rozpoczniesz upewnij się, że przeczytałeś część 1, w której opisałem działanie platform dynamometrycznych i ich znaczenie w kontroli procesu treningowego – > http://amitbatra.pl/monitoring
W części 2 chce się przede wszyskim skupić na asymetrii, czyli na różnicy w wybranym parametrze (np. siła koncentryczna, wysokość skoku, impuls siły) pomiędzy prawą a lewą kończyną. Z poniższego tekstu dowiesz się m.in. jak poziom asymetrii może wpływać na szybkości i zmianę kierunku biegu zawodnika, kiedy warto wykonać taki test asymetrii oraz jak interpretować wyniki.
Pierwsza rzecz o której warto wspomnieć to fakt, iż wielkość (ang. magnitude) asymetrii jest tzw. „task – specific”. Oznacza to, że różnica pomiędzy prawą a lewą kończyną (P i L) w wysokości skoku może wynieść 6%, natomiast w teście skoku w dal może to być już różnica 20%. Interpretacja takiego wyniku staje się problematyczna.
Istnieją przesłanki naukowe świadczące o tym, iż zawodnik może być narażony na większe ryzyko kontuzji gdy asymetria jest > 15 % a inne badania wskazują na granicę > 10% (Bishop et al. 2020). Niemniej wracamy tutaj do zagadnienia „task –specific”. Powyższe granice, w większej mierze, zostały ustalone na podstawie różnicy w osiągnietym dystansie podczas skoku na jednej kończynie (hop – test). Nie wiadomo zatem jakie granice powinny zostać ustalone dla innych testów oraz różnych parametrów. Wykonując skok dosiężny (ang. countermovement jump) mogę ocenić asymetrię w wysokości skoku i jednocześnie zarejestrować różnice w wartościach siły koncentrycznej. Asymetria pomiędzy P i L może być równa 10 % i 15% kolejno dla wysokości skoku i siły koncentrycznej. W takim razie, która zmienna jest bardziej związana z ryzykiem odniesienia kontuzji?
Dochodzi nam tutaj sama strategia wykonania skoku i przestrzegam osoby, które oceniają asymetrię tylko na podstawie wysokości skoku, że może to być zgubna interpretacja (przeczytaj część 1). Zwróćcie uwagę na grafikę poiniżej. Jeden test (skok dosiężny na P i L) i oszacowany poziom asymetrii dla poszczególnych zmiennych. Pytanie za 1000 punktów – która zmienna będzie świadczyła o większym lub mniejszym ryzyku wystąpienia urazu?
Asymetria u młodych zawodników
Badania Bishopa et al. (2019) na piłkarzach w grupach wiekowych (U16, U18 i U23) wskazują, że im większa asymetria pomiędzy prawą i lewą kończyną (wysokość skoku) tym gorsze wyniki testu szybkośći na 10 i 20 m i zmiany kierunku biegu (test 505). Jednak badania te stoją w sprzeczności do innych eksperymentów na które autor powołuje się w dyskusji. Niemniej badania Bishopa zostały zreplikowane jeszcze przez Vanmeerhaeghe et al. (2020). 81 zawodników od 14 – 18 r. życia reprezentującuch różne dyscypliny sportowe (koszykówka, siatkówka, pika ręczna) poddano 3 różnym testom oceniającym asymetrię pomiędzy prawą a lewą kończyną (star excursion balance test [SEBT ANT], wyskok dosiężny na P i L [SLCMJ)] oraz skok w dal na P i L [OLHT]. Wyniki tego badania również wskazują, że im większa asymetria w SLCMJ tym gorszy czas na 30 m. Wnioski z tych badań są takie, że u młodych zawodników rekomenduje się wprowadzenie strategii treningowych , które zmniejszyłyby różnicę pomiędzy kończynami. Niemniej proces jest ten o wiele bardziej skomplikowany niż wdrożenie ćwiczeń unilateralnych – o tym poniżej.
Proces zmniejszania asymetrii ma związek z powtarzalnością samego pomiaru. Nie chodzi mi tutaj o rzetelność czyli o to jak duży jest rozrzut wyniku pomiędzy dwoma pomiarami (o rzetelności pomiaru znajdziesz tutaj http://amitbatra.pl/monitoring-zmeczenia) tylko o fakt czy jak jednego dnia wyszło, iż prawa kończyna jest silniejsza od lewej to czy za tydzień też tak będzie? Wydawać by się mogło że tak jest. Aby ocenić tą prawidłowość liczy się tzw. współczynnik Kappa (od – 1 do 1). Im wyższy wskaźnik tym większa zgodność pomiaru (inaczej mówiąc – jeśli raz wykazało się, że prawa kończyna jest silniejsza od lewej to przy kolejnym pomiarze odległym o maks. 48 – 72 h też powinno tak być prawda?). Badania wskazują, iż dla asymetrii liczonej dla wysokości skoku, siły koncentrycznej i/lub dla indeksu siły reaktywnej współczynnik Kappa jest beznadziejny. Najlepiej prezentuje to poniższa grafika. Wartości powyżej zera dla każdego zawodnika świadczą o tym, iż prawa kończyna uzyskała wyższą wysokość skoku niż kończyna lewa. Wartości poniżej 0 świadczą o czymś odwrotnym (lewa silniejsza od prawej). Badania wykonano trzykrotnie w odstępie nie dłuższym niż 48 h. Zaobserwować można że na 12 zawodników, aż 5 (prawie połowa grupy) charakteryzuje się rożnym kierunkiem asymetrii w zależności od daty pomiaru. Można to interpretować w taki sposób: Zawodnik nr 9 w poniedziałek skakał wyżej na prawej kończynie niż na lewej. W środę role się odwróciły i to lewa była silniejsza od prawej, natomiast w piątek znowu prawa była silniejsza od lewej. I bądź tu mądry.
Czy to oznacza, żeby odstąpić od pomiarów asymetrii?
Uważam, że testy asymetrii mogą okazać się najbardziej pomocne w procesie powrotu zawodnika na boisko po doznaniu kontuzji (ang. Return – to – play). Praca Patterno et al. (2000) wskazuje, iż ograniczenia w prawidłowym fukcjonowaniu kończyny mogą ciągnać się nawet do 2 lat po rekonstrukcji ACL i pomimo faktu, iż zawodnik został dopuszczony do regularnych treningów. Dzieje się tak dlatego, iż zazwyczaj gotowość zawodnika do powrotu na boisko ocenia się na podstawie testów, które nie są wrażliwe na subtelne zmiany nerwowo – mięśniowe. Najlepszym tego przykładem jest powszechnie stosowany test izokinetyczny za pomocą dynamometru Biodex, który ocenia stosunek antagonistów do agonistów w warunkach całkowicie oddalonych od tego co dzieje się na boisku (np. otwary vs. zamknięty łancuch kinematyczny – > przeczytaj o tym w części 1).
Wykres poniżej prezentuje co dzieje się z kończyną „zdrową” (bez wcześniejszej rekonstrukcji ACL – UNINVOLVED) i kończyną kontuzjowaną – INVOLVED poczas testu drop jump. Jest to zwykły „zeskok” z pudła o wysokości 31 cm na platformę dynamometryczną. Większą część siły reakcji podłoża przyjmuje kończyna „zdrowa” i jest to przejaw podświadomej kompensacji czyli ochrony kończyny w której doszło do zabiegu rekonstrukcji.
Zdrowa kończyna przyjmuje na siebie większe siły zarówno podczas lądowania jak i odbicia. Badania wskazują, że od 5 do 24% osób które przeszły zabieg rekonstrukcji ACL doznają ponownego zerwania więzadeł w… kończynie zdrowej (przeciwnej)(Westin i Noyes 2011). Czy czasem to nie dotyczyło Arkadiusza Milika w 2016 i w 2017r.?
Warto jednak również dodać, iż relatywnie mała kontuzja taka jak skręcenie stawu skokowego może ostatecznie wpływać na zaburzenia czuciowo – ruchowe całej kończyny i tym samym zwiększać ryzyko bardziej poważnego urazu. Świadczą o tym badania Doherty et al. (2014). Dwa tygodnie po skręceniu stawu skokowego zawodnicy również wykonali test „drop jump”. Okazało się że kończyna zdrowa przyjmuje na siebie większą częśc zadania z absorbowaniem energii i tym samym zawodnik podświadomie ją bardziej obciąża, co może mieć znaczenie w rozwoju urazów natury przeciążeniowej.
Należy pamiętać, że wielkość asymetrii może być niewielka w fazie koncentrycznej wyskoku, natomiast co innego można zaobserować podczas lądowania. A znaczna częśc urazów powstaje właśnie w trakcie lądowania po wyskoku. Badania van der Does (2015) wskazują, że gorsza zdolność do absorbowania energii jest związana z większym ryzykiem skręcenia stawu skokowego, a także z rozwojem urazów natury przeciążeniowej w obrębie stawu kolanowego. Dlatego uważam, iż takie testy powinny być przeprowadzane cyklicznie aby szukać anomalii biomechanicznych u swoich zawodników.
Doświadczenie własne również wskazują wartość takich badań. Wykonałem testy skoku dosiężnego u pilkarzy nożnych przed i po treningu celem oceny czy w wyniku zmęczenia asymetria się pogłębia czy nie. U jednego piłkarza znalazłem bardzo duże wartośći asymetrii w porównaniu do pozostałych zawodników. Prawa kończyna (ujemne wartości) była o wiele słabsza już przed treningiem od kończyny lewej natomiast trening dodatkowo pogłębił tą asymetrię. Niestety ale 3 dni póżniej nastąpiło naderwanie mięśnia właśnie w prawej kończynie. Czy to był zbieg okoliczności? Nie wiem.
Wskazówki do diagnostyki
Różnice w wysokości skoku pomiędzy prawą i lewą kończyną odznaczają się niskim wpołczynnikiem Kappa dlatego kierunek asymetrii jest pozornie stały.
Rekomenduje się aby zawodnik wykonywał test stojąc na platformie dynamometrycznej a siła rekacji podłoża rejestrowana jest równocześnie z obu kończyn podczas zwyczajengo skoku dosiężnego (wybicie z dwóch nóg). Tylko wtedy możliwa jest rzetelna ocena strategii ruchu niezależnie dla prawej i lewej kończyny oraz rozkład sił w poszczególnych fazach.
U zawodników powracających po kontuzjach zaleca się dodatkowo stosowanie testu drop jump w celu oceny strategii lądowania gdyż zwykły test skoku dosiężnego może nie być wrażliwy na zmiany nerwowo – mięśniowe.
Literatura:
Bishop et al. (2020). Inter-limb Asymmetry during Rehabilitation: Understanding Formulas and Monitoring the „Magnitude” and „Direction”.
Bishop C. (2020). Interlimb Asymmetries Are Thresholds a Usable Concept?
Bishop et al (2019.) Jumping asymmetries are associated with speed, change of direction speed, and jump performance in elite academy soccer players.
Doherty et al. (2014). Lower Extremity Coordination and Symmetry Patterns During a Drop Vertical Jump Task Following Acute Ankle Sprain.
Vanmeerhaeghe et al. (2020). Inter-limb asymmetries are associated with decrements in physical performance in youth elite team sports athletes.
Westin and Noyes et al (1011). Objective Criteria for Return to Athletics After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction and Subsequent Reinjury Rates: A Systematic Review
Patterno et al. (2000). Limb Asymmetries in Landing and Jumping 2 Years Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction.
H T D van der Does et al. (2016). Jump Landing Characteristics Predict Lower Extremity Injuries in Indoor Team Sports.