Transpłciowość w sporcie

By 12 lutego 202317 maja, 2023Wpisy

Definicja DSD

Zaburzenia rozwoju płci (ZRP, ang. disorders of sex development, DSD), dawniej nazywane interseksualizmem, hermafrodytyzmem lub obojnactwem występuje dość rzadko. Szacuje się, iż DSD pojawia się średnio 1: 20 000 urodzeń, aczkolwiek w sporcie przypadki te diagnozowane są o wiele częściej bo 1 na 7000 (Hirschberg i wsp. 2020). Zaburzenia te, obserwuje się zwykle w postaci nadmiernej maskulinizacji u osób płci genetycznej żeńskiej, np. we wrodzonym przeroście nadnerczy, lub niedostatecznej maskulinizacji u osób płci genetycznej męskiej, np. w dysgenezji gonad, zaburzeniach biosyntezy testosteronu lub dihydrotestosteronu (DHT) czy niewrażliwości na androgeny. Badanie kariotypu (zestawu chromosomów) nie jest procedurą standardową, dlatego w przypadku występowania prawidłowych zewnętrznych narządów płciowych może się zdarzyć, że ZRP nie zostaną rozpoznane w okresie noworodkowym. Wczesne rozpoznanie jest możliwe w przypadku widocznej wady, która może się objawiać: 1) obojnaczymi narządami płciowymi; 2) głębokim spodziectwem, małym prąciem, dwudzielną moszną, niezstąpionymi jądrami; 3) męskimi zewnętrznymi narządami płciowymi, ale bez wyczuwalnych jąder; 4) żeńskimi zewnętrznymi narządami płciowymi, ale z obecną przepukliną pachwinową zawierającą jądro; 5) powiększoną łechtaczką i/lub zrośniętymi wargami sromowymi. Jeżeli budowa narządów płciowych u noworodka nie budzi zastrzeżeń, rozpoznanie ZRP najczęściej jest możliwe dopiero w okresie dojrzewania płciowego. Wówczas o występowaniu ZRP mogą świadczyć następujące objawy: 1) brak, opóźnione bądź zatrzymane dojrzewanie płciowe; 2) postępująca wirylizacja u dziewczynki; 3) pierwotny brak miesiączki; 4) rozwój gruczołów sutkowych u chłopca; 5) cykliczny krwiomocz u chłopca (Bajszczak and Hilczer 2016)

Kobiety transpłciowe a sport

Ze względu na te zaburzenia, w sporcie dochodzi do sytuacji, iż osoby z DSD konkurują z kobietami ale biologicznie posiadają nad nimi przewagę ze względu na dysponowanie wtórnymi cechami męskimi. Najczęściej sprowadza się to do posiadania większej koncentracji testosteronu i wrażliwości tkanek na działanie androgenów. W 2011 r. Międzynarodowa Federacja Lekkoatletyczna (World Athletics, WA) wraz Międzynarodowym Komitetem Olimpijskim (MKOL) wprowadziła regulację, iż aby móc rywalizować z kobietami, należy posiadać poziom testosteronu < 10 nmol/l . W 2015 r. w głównej mierze za sprawą Dutee Chand, CAS (Trybunał Arbitrażowy ds. sportu) zawiesił regulację WA i MKOL-u na 2 lata i poprosił o dostarczenie mocniejszych dowodów. W maju 2018 r., WA wydała nową regulację, popartą decyzją CAS, iż poziom testosteronu u kobiet transpłciowych powinien być obniżony do wartości < 5 nmol/l na okres minimum 12 miesięcy przed rywalizacją sportową w konkurencjach od 400 m do jednej mili.  W trakcie pisania tego artykułu, World Athletics proponowało aby poziom ten (testosteronu) został obniżony do wartości 2.5 nmol/l przez okres min. 24 miesięcy przed przystąpieniem do zawodów.  Brytyjska Federacja Lekkoatletyczna (UK Athletics) przeciwstawia się tym regulacjom i proponuje osobną kategorię dla osób transpłciowych, gdyż twierdzi, że osoby te posiadają dożywotnią przewagę nad kobietami bez zaburzeń rozwoju płci. Ostatecznie World Athletics ogłosiło, iż osoby (mężczyźni), które przeszły okres dojrzewania nie mogą brać udziału w rywalizacji sportowej razem z kobietami.

Testosteron

U kobiet poziom testosteronu oscyluje od 0.12 – 1.79 nmol/l, natomiast u mężczyzn od 7.7 – 29.4 nmol/l.  Uważa się, że kobiety nie są w stanie w naturalny sposób przekroczyć wartości 5 nmol/l jeśli nie wykazują DSD (ang. disroder of sex development) lub nie są dotknięte nowotworem. Przed rozpoczęciem okresu dojrzewania koncentracja testosteronu u dziewczyn i chłopców jest na zbliżonym poziomie. W momencie skoku pokwitaniowego, jądra zaczynają produkować do 20 razy więcej testosteronu niż wcześniej. Mężczyźni posiadają do 15 razy więcej tego hormonu we krwi niż kobiety i jest on głównym determinantem różnic m.in. w masie i sile mięśniowej oraz w zawartości hemoglobiny we krwi, wpływając na różnice w sile, mocy i wytrzymałości pomiędzy płciami (Handelsman i wsp. 2018). Wyszczególnia się dwa główne androgeny posiadające funkcje maskulinizacyjne – testosteron i jego metabolit czyli dihydrotestosteron (DHT). Oba hormony mogą powstawać w jądrach, jajnikach i nadnerczach. U dorosłej kobiety testosteron może pochodzić z trzech źródeł. Bezpośrednie sekrecja testosteronu z nadnerczy i jajników lub/i powstawanie testosteronu z jego prekursorów w innych tkankach (wątroba, nerki, skóra, mięśnie). W jakim stopniu wyższa koncentracja testosteronu u mężczyzn wpływa na ich przewagę nad kobietami w rywalizacji sportowej? Przed okresem dojrzewania nie dostrzega się znacznych różnic pomiędzy płciami w wielu konkurencjach sportowych. Po zakończeniu tego etapu, mężczyźni są od 10 – 12% lepsi w konkurencjach biegowych, w pływaniu oraz nawet do 20% w konkurencjach skocznościowych. Progresja wyników jest zbieżna wraz ze wzrostem stężenia testosteronu we krwi, a to najbardziej widoczne jest podczas okresu dojrzewania (Handelsman 2017) (rysunek poniżej).

Manipulacja stężeniem testosteronu

Badana interwencyjne o charakterze dawka – odpowiedź (ang. dose – response) również wykazują mocny wpływ testosteronu na czynniki związane z mocą i siłą mięśniową. Bhasin i wsp. (2001)  najpierw obniżył poziom testosteronu u mężczyzn w wieku 18 – 40 lat, a następnie poddał ich kuracji hormonalnej w postaci enantanu testosteronu w dawkach 25, 50, 125, 300 i 600 mg/tygodniowo przez okres 20 tygodni. Generalnie, im większa dawka testosteronu tym większy przyrost beztłuszczowej masy ciała (LBM), objętości masy mięśniowej i siły kończyn dolnych. (rysunek poniżej).

Podobne rezultaty zostały zaobserwowane w badaniach Finkelstein i wsp. (2013) który podawał testosteron w formie żelu przezskórnego. Nawet najmniejsza dawka 1.25 g żelu dziennie spowodowała poprawę beztłuszczowej masy ciała (2.3%),  objętość czworogłowego uda (3%) i siły mięśniowej (5.5%). Należy dodać, iż poprawa ta nastąpiła przy równoczesnym wzroście testosteronu z poziomu < 2 nmol/l (typowego dla kobiet) do poziomu 6.9 nmol/l (suprafizjologiczna wartość dla kobiet ale niższa niż u mężczyzn). Badania oceniające długotrwały skutek stosowania testosteronu są trudne i często nieetyczne do przeprowadzenia. Wymagają dużej liczby osób, którą najlepiej podzielić ze względu na wielkość dawki. Taki eksperyment przeprowadził zespół Huang i wsp. (2014).  62 kobiet (po menopauzie) zostało podzielonych na 5 grup, które przez okres 6 miesięcy otrzymywały następujące dawki testosteronu (tygodniowo):  0 mg , 3 mg, 6.25 mg, 12.5 mg i 25 mg. Poziom testosteronu po kuracji poprawił się kolejno do poziomu 0.65, 2.7, 3.53, 4.4 oraz 7.28 nmol/l. Tylko w grupie otrzymującej największą dawkę testosteronu zaobserwowano znaczącą poprawę siły i masy mięśniowej w porównaniu do pozostałych grup. Wyniki prezentuje grafika poniżej.

Testosteron a wydolność

Przewagę mężczyzn nad kobietami nie należy rozpatrywać tylko w kontekście siły i mocy mięśniowej, gdyż testosteron ma również wpływ na rozwój wydolności tlenowej. Hormon ten wpływa na sekrecję EPO (erytropetyny) i większej dostępności żelaza, co wpływa z kolei na produkcję erytrocytów. Mężczyźni cechują się średnio 12% wyższą koncentracją hemoglobiny niż kobiety wpływając na większą pojemność transportową tlenu (o ok. 10%).  Już w 1972r. Ekblom i wsp. wykazali, jak utrata krwi i ponowna reinfuzja wpływa na zmiany poziomu hemoglobiny i jak ona determinuje poziom maksymalnego poboru tlenu (VO2max)

. 

Wyrównywanie szans

Pozostaje pytanie jak długo transpłciowa kobieta utrzymuje przewagę nad kobietami cispłciowymi („normalnym”).  Obniżenie stężenie testosteronu z poziomu 10 – 30 nmol/l do poziomu < 1.5 nmol/l przez okres 12 miesięcy spowodował obniżenie masy mięśniowej kończyn dolnych zaledwie o 5% i nie zaobserwowano znaczących zmian w poziomie siły mięśniowej (Wiik i wsp. 2019). Oznacza, to że nawet po okresie 12 miesięcy osoby transpłciowe, które dokonały celowej redukcji poziomu testosteronu nadal utrzymywały przewagę w postaci wiekszej siły i masy mięśniowej nad kobietami – cis. W badaniach Robertsa i wsp. (2020) prowadzono podobne obserwacje ale przez ponad 2,5 roku. Podczas gdy liczba pompek i brzuszków w ciągu 1 min została sprowadzona do podobnego poziomu pomiędzy kobietami trans – i cis to różnice w biegu na 1.5 mili utrzymywały się na poziomie 12%. (kobiety trans były szybsze) nawet po 2 latach kuracji hormonalnej.

Należy pamiętać, iż nawet obniżenie testosteronu nie cofnie wielu zmian anatomicznych, które powstały na skutek dojrzewania takich jak wielkość płuc i przepony czy chociażby długość kości i pojemność serca. Kobiety posiadają o ok. 10- 12% mniejszą objętość płuc i o ok. 15% relatywnie mniejsze serce w porównaniu do mężczyzn . Są to różnice, których nie można zrekompensować nawet obniżeniem testosteronu.

Podsumowanie

Przegląd badań (Harper i wsp. 2021)  wskazuje, iż obniżenie testosteronu w okresie 12 miesięcy obniżają beztłuszczową masę ciała (LBM) o 0.8% – 5.4% i CSA (przekrój poprzeczny mięśni) w zakresie od 1.5 – 9.7%. Obniżenie siły mięśniowej w tym czasie może być od 0 – 7%. Biorąc pod uwagę, iż kobiety w porównaniu do mężczyzn posiadają średnio 31% mniej LBM,  o 36 % mniejszą siłę uścisku dłoni i o 35% mniejszą siłę prostownika stawu kolanowego, to można stwierdzić, iż redukcja testosteronu nie prowadzi do wyrównania szans pomiędzy kobietami cis a trans. Kobiety transpłciowe posiadają przewagę w sile mięśniowej i wydolności nawet po terapii hormonalnej mającej na celu redukcję testosteronu powyżej 12 miesięcy. 

Literatura:

  1. Bajszczak K, Słowikowska-Hilczer J. Therapeutic problems in disorders of sex development. Pediatric Endocrinology Diabetes and Metabolism. 2016;22(1).
  2. Bhasin S, Woodhouse L, Casaburi R, Singh AB, Bhasin D, Berman N, Chen X, Yarasheski KE, Magliano L, Dzekov C, Dzekov J, Bross R, Phillips J, Sinha-Hikim I, Shen R, Storer TW. Testosterone dose-response relationships in healthy young men. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001;281(6):E1172–E1181
  3. Finkelstein JS, Lee H, Burnett-Bowie SA, Pallais JC, Yu EW, Borges LF, Jones BF, Barry CV, Wulczyn KE, Thomas BJ, Leder BZ. Gonadal steroids and body composition, strength, and sexual function in men. N Engl J Med. 2013;369(11):1011–1022.
  4. Harper J, O’Donnell E, Sorouri Khorashad B, McDermott H, Witcomb GL. How does hormone transition in transgender women change body composition, muscle strength and haemoglobin? Systematic review with a focus on the implications for sport participation. Br J Sports Med. 2021 Aug;55(15):865-872.
  5. Handelsman DJ, Hirschberg AL, Bermon S. Circulating Testosterone as the Hormonal Basis of Sex Differences in Athletic Performance. Endocr Rev. 2018 Oct 1;39(5):803-829.
  6. Handelsman DJ. Sex differences in athletic performance emerge coinciding with the onset of male puberty. Clin Endocrinol (Oxf). 2017;87(1):68–72
  7. Hirschberg AL. Female hyperandrogenism and elite sport. Endocr Connect. 2020 Apr;9(4):R81-R92
  8. Huang G, Basaria S, Travison TG, Ho MH, Davda M, Mazer NA, Miciek R, Knapp PE, Zhang A, Collins L, Ursino M, Appleman E, Dzekov C, Stroh H, Ouellette M, Rundell T, Baby M, Bhatia NN, Khorram O, Friedman T, Storer TW, Bhasin S. Testosterone dose-response relationships in hysterectomized women with or without oophorectomy: effects on sexual function, body composition, muscle performance and physical function in a randomized trial. Menopause. 2014;21(6):612–623.
  9. Roberts T.A., Smalley J., Ahrendt D. Effect of gender affirming hormones on athletic performance in transwomen and transmen: Implications for sporting organisations and legislators. Br. J. Sports Med. 2020;55:577–583.
  10. Wiik A., Lundberg T.R., Rullman E., Andersson D.P., Holmberg M., Mandić M., Brismar T.B., Leinhard O.D., Chanpen S., Flanagan J.N., et al. Muscle strength, size and composition following 12 months of gender-affirming treatment in transgender individuals: Retained advantage for the transwomen. bioRxiv. 2019;105:e805–e813.